I presidenti della Repubblica

modulo per la presentazione delle proposte di conferimento
dell'attestato d'Onore del Presidente della Repubblica

Allegato B

Descrizione delle benemerenze in considerazione delle quali viene formulata la proposta

....l.... sottoscritt....

cognome ...............................................................................................................................

nome .....................................................................................................................................

nat.... a ..................................................................................................... prov. ....................

il ......../......../........ residente nel comune di .............................................................................

prov. ................... , via / piazza ..............................................................................................

...............................................................................................................................................

n. civ. ..................... C.A.P. ..................... , tel. .....................................................................

consapevole delle responsabilità penali che si assume in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi richiamate, tra l’altro, dall’art.76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 in materia di documentazione amministrativa,

DICHIARA

che il candidato

(cognome) ...............................................................................................................................

(nome) ...................................................................................................................................,

ha conseguito le sottoelencate bemerenze che giustificano l’Attestato d’Onore da parte del Presidente della Repubblica:

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Data .........................................................................

Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

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