I presidenti della Repubblica

modulo per la presentazione delle proposte di conferimento
dell'attestato d'Onore del Presidente della Repubblica

Allegato D

Assenso al trattamento dei dati personali del minore rilasciato dalle persone che esercitano su di esso la potestà parentale.

....l.... sottoscritt....

cognome ...............................................................................................................................

nome .....................................................................................................................................

nat.... a ..................................................................................................... prov. ....................

il ......../......../........ residente in ...............................................................................................

prov. ................... , via / piazza ..............................................................................................

................................................................................................................ n. .... .....................

cod. fiscale n. ......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|......|,

nella qualità di genitore esercente la potestà parentale sul figlio minore:

(cognome) ..............................................................................................................................

(nome) ....................................................................................................................................,

presa visione dell’informativa di cui all’art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante norme in materia di protezione dei dati personali,

AUTORIZZA

il trattamento dei dati personali, da parte del Segretariato Generale della Presidenza della Repubblica, esclusivamente ai fini dell’eventuale conferimento, da parte del Presidente della Repubblica, dell’Attestato d’Onore per le benemerenze acquisite nel campo della cultura, della scienza, dell’arte, dello sport, del volontariato.

Data ...........................................................................................

Firma dell’esercente la potestà parentale (per esteso e leggibile):

...................................................................................................